科右前旗安全生产案例警示3（旗安委办宣）

河北承德隆化县国恩老年公寓 “4・8” 重大火灾事故案例

一、火灾基本概况

（一）涉事机构基础信息

涉事主体为承德市隆化县国恩老年公寓，地处城乡接合部独立院落，建筑为自行改扩建多层养老用房，事发时间 2025 年 4 月 8 日 21 时 15 分，事发当晚院内共计 106 人，其中管理人员、护理人员 12 人，入住老人 94 人，71 名失能、半失能老人行动能力极差，完全无法自主疏散逃生。建筑违规使用聚苯乙烯泡沫夹芯彩钢板搭建屋顶、吊顶与隔墙，耐火等级不达标，逃生通道狭窄、仅设一处外置简易楼梯。

（二）起火及蔓延情况

起火点位为公寓 6 号楼三层 302 失能老人房间，房间内长期使用电动防褥疮气垫，公寓私自购置无 3C 认证劣质花线移动插排，线缆长期挤压堆放于衣物被褥旁；当晚插排电源线发生短路，高温熔珠引燃周边衣物、床垫、木质家具，烟气迅速窜入吊顶夹层快速扩散。泡沫彩钢板遇火快速熔融流淌，产生大量剧毒浓烟，短短十余分钟整层楼道被烟火封堵；建筑内防火门缺失闭门器、常闭失效，烟气无阻隔蔓延至全部客房。公寓消防控制室主机长期故障无人维修，喷淋喷头被装修胶带封堵，自动报警、自动灭火系统全部失效。

（三）火灾损失情况

本次火灾是多重安全管理漏洞叠加形成的重大消防安全责任事故，伤亡后果极其惨重。人员伤亡方面，火灾造成 20 名入住老人遇难，无人员重伤、轻伤，直接财产损失 486.2 万元。社会影响方面，大量失能老人遇难引发全国范围舆情关注，国务院安委会挂牌督办，共 10 家责任单位、45 名公职人员被追责问责，21 名运营及施工相关人员移送司法机关。

二、火灾发生与应急处置全过程

隐患前置阶段：2024 年至事故发生前，民政、消防、乡镇多次开展养老机构专项检查，多次指出彩钢板违规搭建、消防设施瘫痪、私拉乱接电线、护理人员不足等重大隐患，公寓仅做表面整改，未彻底拆除易燃板材、未修复消防系统；未制定失能老人专项疏散预案，未组织夜间消防演练，未按标准配备应急呼吸器、担架、疏散轮椅等救援物资，夜间仅安排 1 名值班人员值守。
火情初发阶段：21 时 15 分房间起火，浓烟快速充满室内，同屋老人无力呼救，楼道老人发现火光后大声呼喊，值班人员 21 时 34 分才抵达三楼查看，延误 19 分钟才拨打 119 报警；现场仅 1 名护理人员，无转运工具，无法转移卧床失能老人，楼道浓烟呛人无法靠近客房，无法开展初期自救。
外部救援阶段：消防救援队伍 21 时 48 分抵达现场，彩钢板建筑持续坍塌、高温浓烟封锁三楼唯一疏散楼梯，大型救援设备无法直达三楼；救援人员佩戴防护装备分段强攻搜救，持续搜救至次日凌晨，遇难老人全部被困三楼卧室、护理床位，多因浓烟窒息死亡。

三、追责问责处理情况

经国务院安委会挂牌督办、河北省政府事故调查组、省纪委监委联合核查，对 10 家责任单位、45 名公职人员全面追责：责任单位层面，对隆化县委、县政府、县民政局、县消防救援大队、属地乡镇政府、装修施工企业等 10 家单位通报批评、实施行政处罚，责令作出书面检查；公职人员处理方面，45 名分管领导、行业监管、乡镇包保干部分别给予警告、记过、降级、撤职等党纪政务处分；运营机构及相关责任人方面，对国恩老年公寓运营主体处以大额罚款，永久吊销养老机构运营资质；公寓负责人、装修施工负责人、消防维保单位人员等 21 人涉嫌重大责任事故罪，全部移送司法机关追究刑事责任。